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【微课笔记】292期-视疲劳诊断与处理
一、视疲劳的定义
视疲劳即由于各种病因使得人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷，导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状等以至不能正常进行视作业的一组症候群。以患者主观症状为主，眼或者全身因素与精神心理因素相互交织，因此它并非独立的眼病。
近距离活动期间存在十种症状中的至少一种被认为是视疲劳——异物、复视、视力模糊、眼睛肿胀、干眼症、眼痛、视力维持困难、视力下降、流泪和畏光（常见症状）。
女性、远视学生和散光的患病率显著增高。
二、视疲劳主观测量研究进展
（一）视疲劳测量法大致分为：
1. 经典型视疲劳量表
2.专业型视疲劳量表
3．新型视疲劳量表
融合式专业型主观量表：结合环境参数和客观测量参数，主观为主、客观为辅，如视觉工效学风险评估法VERAM问卷（融合了环境光线参数），基于注视任务的眼疲劳多因素量表FELiX（整合了视疲劳眼动评估定量数据与任务压力专业主观量表的定性数据）。
广适型经典型量表：借鉴邻近领域量表加权特性的自适应调整权重，如冯永等借鉴SSQ量表加权特点，探索了自适应加权和弹性问题项经典型量表的可行性。
（二）主观量表的优劣
1、主观量表的优势：
临床上诊断视疲劳的主要方法；
可对视疲劳程度进行分级；
采用实验后测量或事后测量，对实验过程或日常活动不造成干扰
2、主观量表的缺陷：
标准不统一
主观结果不够准确
三、视疲劳对生活质量的影响
儿童：近距离阅读会导致头痛、模糊、复视等；可能学习不好；影响职业选择；影响体育活动。
成人：长时间近距离作业，如文案／计算机相关的工作会导致头痛、模糊、复视等；可能工作表现差；影响职业选择；影响体育活动。
退休人员：尽可能避免近距离工作；影响体育活动。
➡诊断检查：顾客主诉眼部不适——视疲劳调查表——确认是否存在视疲劳——通过检查寻找病因（注：视功能检查过程需要简单迅速）
儿童≥16分，成人≥21分说明存在视疲劳
四、案例分析
视功能异常导致的视疲劳中，集合不足占比最多，53-77％，调节不足位居第二，16-42%，然后是调节灵敏度异常和集合过度。
病例1
病史：12岁男孩，主诉5-10分钟阅读后视力模糊，存在视疲劳症状，通过病史和初步的检查考虑为功能性异常。
检查结果：
VA（远距离）：OD:1.0,OS:1.0
VA（近距离）：OD:1.0,OS:1.0
NPC:笔灯：1＂／2＂
遮盖实验（远距离）：正位
遮盖实验（近距离）：4△内隐斜
主观验光:OD：平光，OS：平光
base-in 集合（远距离）：x/7/4
base-out 集合（远距离）：9／18／12
-1.00 Gradient: 8△eso
base-in 集合（近距离）：10/19/11
base-out 集合（近距离）：12/22/10
集合灵敏度：10 cpm
Amp: OD:13D, OS:13D
PRA : -2.50D
NRA : +1.50D
翻转拍：OD: 0 cpm fails +2.00
OS: 0 cpm fails +2.00
OU: 0 cpm fails +2.00
MEM（动态视网膜检影）: 平光
分析：
1、此患者为近距离内隐斜，需要关注眼球外转的能力
2．分析NFV组（即负融像性集合）
直接结果：BI正常；AC/A为4△/D，在正常值内
间接结果：PRA在正常范围内、MEM偏低（存在调节超前）、翻转拍负镜片可以通过
3、诊断：患者为内隐斜，因此可以预判BI低，所有负镜片检查结果低，但实际数据证明其发散能力和负镜片测量结果正常，与预判不一致，因此考虑是调节问题。通过检查数据可知患者调节放松的能力较差：NRA和MEM偏低，翻转拍正镜片通过困难，所有正镜都低，由此诊断为调节过度。
4、处理原则：由于调节放松困难，患者拒绝正镜，所以不适合加正镜片缓解，最佳的治疗方案是VT（视觉训练）。
病例2
病史：20岁的大学生有下列主诉：视力模糊，15分钟阅读后眼睛不舒适。
检查结果：
VA（远距离）：OD:1.0,OS:1.0
VA（近距离）：OD:1.0,OS:1.0
集合近点：笔灯：2＂／3＂
遮盖实验（远距离）：正位
遮盖实验（近距离）：4△内隐斜
主观验光：OD：平光，OS：平光
-1.00 Gradient: 8△eso
base-in 集合（近距离）：10/18/10
base-out 集合（近距离）：12/23/11
集合灵敏度：9 cpm
NRA : +2.50D
PRA : -1.00D
Amp : OD:5D,OS:5D
翻转拍：OD：0 cpm，fails -2.00
OS：0 cpm，fails -2.00
OU：0 cpm，fails -2.00
MEM: +1.25
分析：
1、从分析隐斜开始：此患者为内隐斜，仍然关注眼球外转的能力
2．分析NFV组的数据
l 直接结果：BI正常，AC /A正常
l 间接结果：PRA偏低、Amp（调节幅度）低于正常值，翻转拍负镜难通过，MEM偏高，存在明显调节滞后
3、诊断：患者集合功能正常，但调节功能检查中所有负镜片结果偏低，说明调节刺激困难，可诊断为调节不足。
五、视觉训练
3个层次的个性化定制（调节功能训练）
第1层次：调节感知、提高调节幅度，在调节与集合相匹配的状态下提高融像范围
第2层次：针对性训练，提高调节功能起始反应，同时进行相对集合训练
第3层次：调节适应性训练，以及开放空间下的融像训练
具体方法：Brock线、偏振立体图、Aperture-rule、B-O Scope、同视机、翻转拍、远近字母表等
训练效果：
1、有效性：双眼调节异常的患者在训练1个月后症状有所缓解，改善率达96％；5次视觉训练后视功能均明显改善，以调节幅度、调节灵敏度和远、近正融像范围最为显著。
2、年龄影响：中枢神经系统的神经元网络终身具有可塑性，视觉训练不仅增加眼部肌肉的力量，更重要的是加强中枢神经系统对视觉的调控能力。年龄的增加并不显著影响视觉训练效果，眼的调节、集合功能具有终身可塑性，即使是成年人也有必要进行视觉训练。
3、屈光度影响：
视觉训练的效果不受屈光度的影响：因中高度近视配镜过程中主觉验光屈光度往往较客观检查结果低，因此看近距离动用的调节较少，产生的调节性集合也少，近距离眼位会偏外斜；中低度近视或低度远视所用的调节能力与需求基本一致，没有明显的眼位之间的差异。
4、建议：调节和集合功能训练相互配合；训练前排除全身及眼部器质性疾病，进行屈光不正全矫；视觉训练联合维生素B12滴眼液治疗效果更佳。
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笔记撰稿：孔俟同
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