2019-12-01
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课程时间：2019年7月20日-25日
一、集合过度的定义
定义：是指在视近时有明显的内隐斜，而在视远时正位或低度数内隐斜，AC/A高。
二、集合过度的发生率
发生率：有研究发现在有症状的人群中，集合过度的发生率为5.9%，在6-18岁儿童中发生率为8.2%；大学生中发生率较低，为1.5%。
三、集合过度的症状
几乎所有症状与视近工作有关，短时间阅读后头疼、视疲劳、视力模糊、复视、近距离工作时喜欢凑近，注意力难以集中、理解力下降，当集合过度伴随调节痉挛时，近距工作不能继续。
四、集合过度的体征
直接指标：
近距离内隐斜比看远大
近距离负融像范围变小
高AC/A
间接指标：
PRA减弱
双眼调节灵敏度-2.00D镜片完成困难
BCC结果>+0.75D
五、集合过度的诊断及鉴别诊断
诊断之前必须要检查并矫正此类人群的远视性屈光不正，排除相关眼部疾病（巩膜炎、虹膜炎）及全身性疾病（交感神经麻痹或梅毒引起的调节、集合麻痹），排除药物引起的调节、集合痉挛，然后根据此类人群症状是否与近距离用眼相关，结合上述体征，可以做出诊断，但需要与下列情况鉴别诊断：基本型内隐斜，散开不足，调节异常引起的内隐斜。
六、集合过度的处理
首先要矫正屈光不正，其次考虑近附加，最后考虑视觉训练，虽然负融像很难训练，也有研究报道表示，训练的有效性可以达到60%-80%，如果不伴有垂直隐斜效果更好。训练中结合扔沙包的游戏，借助前庭功能训练辅助改善集合过度。
病例分享
1.一般资料：
姓名：卞某某
性别：女
年龄：13
主诉：视近用眼久后眼疼
眼与全身病史：无
屈光不正家族史：无
2019年1月27日来院初查
眼部健康：
眼前节：正常
眼 底：正常
视力与旧镜度数：
初查时戴镜远视力：OD：0.6 OS：0.6
戴镜近视力：OD：0.8 OS：0.8
旧镜处方：
OD：-1.75/-0.75*170
OS：-1.75/-0.75*170
2.屈光检查结果：
主导眼：右
主观屈光（小瞳下）：
OD：-2.50/-0.50*180 1.0-
OS：-2.50/-0.50*180 1.0-
散瞳验光后（+矫正视力）：
OD：-2.25/-0.50*180 1.0
OS：-2.25/-0.50*180 1.0
3.视功能检查：
远：UCT：不动
ACT：不动
近：UCT：不动
ACT：不动
Worth-4dots: 4 dots（偶有5，同侧）
立体视：正常
远水平隐斜: +4△eso
近水平隐斜:12△eso
+1.00：+4△ -1.00：+17△
AC/A=6.5（梯度型）
远融合范围:
BI：x/12/0
BO：x/12/8
近融合范围：
BI：x/16/10
BO：x/30/20
NPC：5cm
BCC：-0.25
NRA：+0.75D
PRA：-1.00D
调节幅度 OD：4.00D OS：3.75D
调节灵敏度（20/30 ±2.00翻转拍）:
OD: 0cpm Fail（+）
OS: 0cpm Fail（+）
OU: 0cpm Fail（-）
4．分析、诊断与处理
1). 案例分析
近视散光
直接指标：
看近内隐斜比远距离隐斜，近负融像范围偏小，不满足1:1法则，NPC小于6cm，AC/A值高，调节幅度偏低，调节灵敏度度不良。
间接指标：
双眼调节灵敏度负片通过困难，PRA偏低。
2). 诊断
集合过度，伴有调节不足，调节灵敏度下降。
3). 处理与训练
A、按散瞳后度数处方，通过结合AC/A、MEM、眼位、试戴的方式最后给予+1.00D近附加。
B、训练室负融像性集合训练为主，调节训练为辅。
负融像性功能训练：聚散球主散开，偏振立体图及红绿立体图主散开训练，棱镜翻转拍、裂隙尺，救生圈卡偏心圆卡等，融像训练集合与散开以1：4分配训练（集合1次2分钟，散开4次8分钟），扔沙包训练。
调节功能训练：模糊感知、调节感知、镜片阅读及排序，单双眼翻转拍，单双眼字母表。
调节与集合训练：BIP/BOM
C、家庭训练：以扔沙包为主
每周训练室1次，每次45-60分钟，家庭训练1周5次，每次20分钟（早晚各10分钟）。
4）.训练六个月后复查（2019年6月）
顾客主诉睡前有头疼，眼部无其他不适
屈光检查结果：
戴镜视力
远视力 OD:1.0 OS:1.0
近视力 OD:1.0 OS:1.0
眼镜度数 OD：-2.25/-0.75*170， 1.0
OS：-2.25/-0.75*170， 1.0
视功能检查：
远：UCT：不动
ACT：不动
近：UCT：不动
ACT：不动
Worth-4dots: 4 dots
立体视：正常
远水平隐斜: 0
近水平隐斜: 14△eso
+1.00：-1 -1.00：+15
AC/A=8（梯度型）
远融合范围:
BI：x/12/2
BO：>40
近融合范围：
BI：x/24/6
BO：>40
NPC：<5cm
BCC：+0.25
NRA：+2.00D
PRA：-2.75D
调节幅度 OD：7.5D OS：7.5D
调节灵敏度（20/30 ±2.00翻转拍）:
OD: 14cpm(+) OS: 18cpm(+)
OU: 16cpm(-)
聚散灵敏度（8△翻转拍）：11cpm(BI重影)
5)训练后视功能分析：
训练后症状部分缓解，调节灵敏度及调节幅度及负融像幅度改善，但恢复点偏低，提示负融像灵敏度不良，近距离隐斜的幅度没有改善，散开训练较困难，还需要继续训练。另外集合过度常合并调节过度，常会出现假性近视增长，训练后小瞳下主观屈光度数降低了0.25D。
6)处理建议：
A.继续配戴近附加眼镜。
B.继续负融像功能训练，以负融像灵敏度训练为主，另外继续进行扔沙包家庭训练每周五次。
C．1个月后复查。
转自天津市眼科医院视光中心
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2020-05-20 NO.2学会了基础验光之后，一定要学这项技能
2020-05-14 NO.3一、基本信息张XX，女，8岁。主诉：经常头痛，排除眼科疾病和全身疾病，无服用精神药物病史瞳距：56远视力：OD:1.0,OS:1.0近视力：OD:1.0,OS:1.0静态检影（0.5米）：OD：+2.75中和OS：+2.50中和主观验光：OD：平光1.0OS：平光1.0眼轴：OD22.77mmOS22.48mm角膜曲率：OD42.45/43.32DOS42.83/43.44D远眼位：8BI近眼位：16BI梯度性AC/A：无法测出Worth4-dots：4dots立体视：有远BI：X/12/8BO：X/6/2近BI：18/26/22BO：12/22/6BCC：-0.50NRA：+0.50PRA：>-3.00调节灵活度（翻转拍）OD：0cpm（+）OS：0cpm（+）OU：0cpm（+）NPC：大于11cm二、分析通过检查，有轻度远视，我们参考顾客年龄发现，轻度的远视对于8岁的孩子不应引起非常严重的疲劳问题，因而我们进一步检查其视功能情况。结合视功能检查结果和八步法我们可以分步分析得出相对准确地结论。01看远、近眼位是否一致通过检查我们发现远近眼位不一致。02看问题出现在看远还是看近结合检查发现为看近的问题。03找问题眼位相对应的抵抗力是否足够根据S法则，我们发现看近BO的模糊点值不满足斜视量的两倍及两倍以上，因此我们可以判断这个抵抗力是不够的。04看AC/A值计算性AC/A的数值为：2.4△/D结合症状、眼位基本可以判定是哪种类型的集合异常，很显然该案例属于集合不足。05看集合异常是否伴随调节异常由NRA偏低、BCC超前、Flipper超前，我们可以判断该顾客伴随有调节过度。06看调节异常是原发的还是由集合异常造成的综上所述，患者即存在集合不足又存在调节过度，为弥补近距离较大的外隐斜需要多动用调节性集合从而过多使用调节。因此判断集合不足是原发的，调节过度是继发的。07看调节是否影响到屈光度该患者几乎不存在屈光不正，因此调节并未影响到患者的屈光度。08给予眼睛适当的矫正方案轻度远视我们先不予以矫正，建议进行视觉训练。作者：武麟添校对：王琦往期回顾1、低度散光要不要配镜？
2019-12-14 NO.4男，19岁，PD：65初次配镜，主诉：近期要考驾照，觉得看不清楚，因此想配副眼镜。裸眼视力：OD：0.2OS：0.6主导眼：OS使用综合验光仪主观验光实习生验光：OD：-4.25-0.75X40OS：-1.00-1.50X175由于觉得两眼屈光度和散光轴位差异较大，因此请验光师帮忙复验。验光师复验：OD：-4.00-1.00X180OS：-1.00-1.50X175思考问题一：两次检查轴位相差很多，以哪个为准？问题二：屈光参差是否要全矫？问题一：两次检查轴位相差很多，以哪个为准？针对选择散光轴位的问题，我们需要参考客观验光结果，因为这两次的验光结果都是患者通过比较交叉圆柱镜两面清晰度从而确定的散光轴位，可能会因为患者主观判断造成验光结果存在差异。电脑验光：OD：-450-1.50X178OS：-0.75-2.25X171检影：水平方向可观察到破裂现象比较主观、客观的验光结果，我们可以看出散光轴向在180度附近，因此我们把验光师复验的结果作为最终处方：OD：-4.00-1.00X180OS：-1.00-1.50X175问题二：由于患者是初次配镜，又存在较大的屈光参差，我们考虑是否要进行屈光全矫？在验光前检查中我们发展该患者由于屈光参差较大已经形成交替视，在看远看近时使用不同的眼别，如果长期不矫正，双眼视功能会遭到破坏。该患者为考驾照才选择配镜，驾驶时为判断车距，更需要具备良好的立体视，因此建议进行屈光全矫，以保证患者能建立起正常的双眼视功能。全矫处方试戴，主诉佩戴眼镜后看远还可以、但看近模糊，右眼感觉更加明显。思考为什么看近不清楚？如何解决看近不清？该患者长期处于近视状态，因此会少用调节，现进行屈光全矫，与之前相比会付出更多的调节。患者长期少用调节，一下增加过多的调节需求，无法正确动用调节，因此看近不清。针对这一问题，首先考虑为患者进行视觉训练，但患者表示无法按时进行视觉训练，为帮患者解决视近疲劳问题，我们为其选择抗疲劳镜片，在看近时减少调节需求，以改善看近不清的症状。考虑患者存在屈光参差，在配镜时告知患者眼镜可能存在的不适问题。在佩戴一周后进行随访，患者表示看远看近均无不适症状。
2019-12-14 NO.5男，23岁，主诉旧镜视力下降，要求换新镜。验光后试戴镜清晰舒适，三天后取镜，戴新镜视力明显低于试戴时的视力。/1/基础检查先检查新镜的度数，瞳距等，确认眼镜的装配无任何问题。接下来为顾客检查视力，并重新验光。思考：装配镜视力和后面的新镜验光的视力为什么不一样？镜眼距的原因是否会影响两行？重新验光后，发现验光结果和之前并无不同，验光师要求顾客戴上新镜，在新镜上直接验光，结果如下：/2/分析验光师两次验光的结果并无不同，可以排除验光不准确的因素；眼镜的装配也并无问题。验光师观察到顾客的鼻梁并不高，试戴架的鼻托和新镜的鼻托也不同，怀疑是由于两种鼻托造成镜眼距的差异，新镜的镜眼距较试镜架的镜眼距大，从而导致度数的差异。/3/处理为患者调整鼻托，使镜眼距减小，顾客表示情况好转。但顾客的睫毛较长，新的镜眼距并不合适。双方沟通后，为顾客双眼追加-0.50D球镜重新装配。再次取镜时试戴新镜，视物清晰舒适。/4/总结1、对于高度屈光不正的患者，我们要注意到镜眼距对镜片实际光度的影响。对于近视镜，镜眼距越大，实际光度越小；对于远视镜来讲，镜眼距越大，实际光度越大。并且屈光不正度越大，镜眼距的影响越明显。这就要求我们在验光时注意：1)验光前调整到适宜的镜眼距；2)综合验光仪上验光后，一定要用试戴架试戴调整；3)根据顾客的面部特征尤其是鼻梁高度，给出顾客挑选镜架的建议。2、除了镜眼距的原因外，试戴镜和成品镜还有许多差异。比如说，试戴镜可能是几个镜片叠加，而成品镜只有一个镜片；试戴架框型固定，一般是比较小的圆框，而成品镜镜框形状繁多，框大小也不同，造成像差和视野也会有差异；试戴片的材料一般是固定的，而成品镜的镜片材料多种多样，这会造成成像质量的差异……由于这些差异的存在，成品镜的戴用感受相较于试戴镜可能会发生改变，这些改变可能是好的，也可能是不好的。这就要求我们在面对顾客，尤其是高度屈光不正、非顺规散光等情况稍特殊的顾客时，关注镜眼距的问题，并从专业的角度给顾客提出挑选镜架和镜片的建议，如果出现这方面的售后，直接给顾客增减度数是不可取的，要耐心与患者沟通，从根源解决问题。撰写：范雅静校对：沈园8月27日-9月23日，验光、定配初中级班点击下图☟☟☟，了解详细信息
2019-12-14 NO.6男，55岁，主诉近一年双眼视力逐渐下降，看远看近都模糊。无戴镜史。/1/分析与诊断该顾客年纪较大，推测看近存在老花。然而顾客主诉远视力也下降，那么我们推测顾客有屈光不正。主觉验光后也证实了我们的推测，该顾客有逆规散光，同时存在老花。/2/处理我们先尝试了远用全矫处方。OD:-0.75DCX85OS:-0.75DCX95试戴远视力1.0，看远清晰，试戴10分钟后主诉头晕恶心，不舒服。在此基础上适当降低散光度数OD:-0.50DCX85OS:-0.50DCX95主诉看远没有刚刚那么清楚，但头晕症状减轻。最终，我们给顾客降低后的处方，以及+2.00D的近附加。3天后取镜试戴，看远看近清晰度良好，但仍然会有不适症状。一周后复查，适应良好，头晕症状消失。/3/小结1、老年人视物不清，不仅仅是最常见的老花引起的。随着年龄的增加，晶状体的弹性和密度等会发生改变，眼睑也会变得松弛，这些因素都会导致老年人散光的产生，而且多数是逆规散光。2、老年人的适应能力较青少年、年轻的成年人下降很多，所以给处方时不要过于追求全矫。没有戴镜史的老人一般很难适应矫正逆规散光的柱镜，可以酌情降低度数。对于有戴镜史的老年人，我们可以以旧镜为参考来给出度数，来达到更好的舒适度。总而言之，老年人配镜，在保证舒适的情况下，尽可能清晰。撰稿：范雅静校对：沈园
2019-12-14
